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研究报告

医疗补助将儿童防晒霜覆盖作为减少黑素瘤负担的一级预防策略:成本-效果分析

黎明女王,医学博士1;克里斯汀·劳伦医学博士2;理查德·D·卡瓦哈尔医学博士3.;Megan H Trager,MD1;康纳斯通,英航1;Chin hur,Md,Mph3.;罗伯特斯特恩,MD4.;Daniel C Malone, RPh, PhD, FAMCP5.;Larisa J Geskin,MD6.

联系

1哥伦比亚大学Vagelos医师学院医师和外科医生,纽约,纽约
2哥伦比亚大学欧文医学中心皮肤科,儿科,纽约,纽约
3.哥伦比亚大学欧文医学中心,医学系,纽约,纽约
4.贝丝以色列专业医疗中心,哈佛医学院,波士顿,马
5.犹他州大学盐湖城药物治疗系
6.哥伦比亚大学欧文医学中心皮肤科,纽约,纽约

披露的信息

作者报告没有相关的财务关系。该研究没有收到公众,商业或非营业部门的资助机构的任何特定授权。

引用

中国路径。2021; 7(3): 51-58。doi: 10.25270 / jcp.2021.04.00001
2021年1月14日收到;接受2021年3月19日。

一致

Larisa J Geskin,MD
皮肤病学系
赫伯特·欧文馆
华盛顿堡大街161号,12楼
纽约,NY 10032
电话:(212)305-5293
传真:(212)795-1859
电子邮件:ljg2145@cumc.columbia.edu

文摘:黑色素瘤的治疗费用继续上升。防晒霜是一种光保护工具,可能会降低黑色素瘤的发病率,但对于社会经济地位较低的人群来说,其成本可能令人望而却步。纽约州(New York State, NYS)医疗补助计划(Medicaid)是纽约州医疗服务不足人群的主要保险公司,它不提供防晒保险。我们开发了一个模型来验证以下假设:纽约医疗补助计划为儿童受益人提供防晒霜是一种降低黑色素瘤负担的经济有效的策略。研究设计与方法:采用健康状态转移马尔科夫模型进行成本效益分析,数据来源于已发表的文献。测量的结果包括健康成本、质量调整生命年(QALYs)和增量成本效益比(ICER)。结果:使用医疗保健意愿 - 支付150,000美元/ QALY的支付门槛,频繁的防晒剂使用是一种经济效益的干预(ICER <8225美元/ QALY),优选某些或没有防晒使用。结论:在NYS医疗补助人群中覆盖防晒霜是一种经济有效的干预措施。防晒霜的价格是一个重要的使用障碍,但州和国家建议保险公司为服务不足的人提供防晒霜,这可能会克服这个障碍。

关键词:皮肤癌,黑素瘤,儿科,卫生经济学,一级预防,防晒霜


黑素瘤是一种潜在的致命但可预防的疾病,在过去的二十年里,它的发病率急剧上升。如今,黑素瘤是男性和女性中第五大常见癌症,1最近在15到39岁的人群中黑色素瘤的发病率有了显著的增长。22011年,美国每年治疗黑色素瘤的费用估计为33亿美元。3.由于新的靶向和免疫疗法,这些费用在过去5年显著增加。相比之下,像防晒霜或防护服这样的光保护策略的成本远远低于皮肤癌治疗的成本。

最近的研究提供了儿童期使用防晒霜与黑色素瘤发病率降低之间的正相关证据。2011年,澳大利亚的一项随机临床试验发现,经常使用防晒霜与侵袭性黑色素瘤的风险较低有关。4.同样,一项针对45岁以下澳大利亚成年人的研究发现,童年时期和终生使用防晒霜的人患黑色素瘤的风险都较低。5.那些经常使用防晒霜的人患黑色素瘤的风险降低了40%。

然而,对许多家庭来说,包括那些医疗补助计划覆盖的家庭,防晒产品的成本令人望而却步。防晒霜最多可以占医疗补助受益人总收入的1.1%到2.3%。6防晒霜的成本应该在黑色素瘤治疗成本上升的背景下进行评估。在这里,我们提出了一个模型来确定为儿童人群提供防晒霜是否可以成为纽约州(NYS)医疗补助计划的一种具有成本效益的一级预防策略,并将降低黑色素瘤的发病率和治疗相关的成本。

材料与方法

利用已发表文献中的数据评估进行了成本-效果分析,以评估儿童使用防晒霜对降低黑色素瘤终生发病率的影响。这项干预是针对纽约市医疗补助人口中的白人和非白人儿童(3-18岁)提出的。选择3岁作为开始年龄,因为有使用防晒霜的数据(补充文本)。5.干预在童年期间测试了三个水平的防晒应用:频繁使用(几乎每日使用,理想地重新施加每2小时,厚度约为2 mg / cm2, SPF值>30),局部使用(50%频繁使用:不重复使用,厚度~1mg/cm2和/或SPF值<30),无需使用。值得注意的是,“一些”防晒霜的使用表明一天中防晒霜的防护水平低于建议水平,但假设人们仍然会像频繁使用一样几乎每天都使用防晒霜。因此,一些防晒霜的使用不会使个人暴露在周期性的、短暂的高强度暴露中,而在一些研究中发现,高强度暴露会增加患黑色素瘤的风险。7.建立了一个终生马尔科夫模型来模拟黑色素瘤的发生。主要结果是每质量调整生命年(QALY)的成本。

马尔可夫模型

健康状态转换马尔可夫模型是在Treeayge Pro 2018(Treeage Software,Inc,Williamstown,Ma)中建造的(补充图1)。队列模型由互斥的健康状态组成,因此每个人一次只能拥有一种健康状态。健康状况包括:(1)无疾病/健康;(2)局部黑色素瘤;(3)区域黑色素瘤;(4)转移性黑色素瘤;和(5)死了。根据现有文献,该模型假设NYS医疗补助计划的儿童将从3岁开始接受干预,并持续15年(至18岁)。5.每年的周期长度被用来模拟剩余寿命的成本和影响,最长为79岁(美国的平均预期寿命)。NYS医疗补助儿童人口按性别(男性、女性)和种族(白人、非白人)的分布也被考虑在内。8.基于2016年纽约国家统计局的人口数据,该模型中的死亡率与年龄有关。9.该模型估计了在三种不同层次接受干预的儿童的所有健康和成本结果:常常防晒使用,有些使用,无用。该模型的主要结果包括医疗费用,QALYS和增量成本效益率(ICER)。研究期间,最近的最佳实践健康经济模型准则得到了研究。

模型输入和源

表1提供有关模型中使用的数据和计算的详细信息。关于过渡概率、死亡率和卫生实用程序的信息可在补充材料。

资源使用和成本。该研究包括归因于卫生系统的资源,如果防10bet网站大全晒霜是有盖的好处。遮阳板的成本是基于Johal等人的研究,6.这估计,每年将在“实际”使用条件下适度的成人适用于“实际”使用条件,每年花费98.18美元(通用)至201.30美元(姓名 - 品牌)。我们估计,儿童平均使用成人的一半(49.09美元至100.65美元/年),因此我们的模型基于48美元至72美元的范围,估计为60美元的防晒费用为60美元。我们假设常常防晒使用60美元/年,一些防晒霜使用30美元/年,而且没有防晒率为0美元/年。

医疗保健系统的成本包括常规诊断、治疗和随访黑色素瘤所消耗的资源。10bet网站大全医疗保健费用包括全身临床皮肤检查、黑色素瘤的病理和切除费用,以及各种治疗(如冷冻疗法、切除、化疗、免疫疗法)。诊断和治疗局限性黑色素瘤的医疗费用是基于Guy等人的研究,10.虽然治疗掺入符合条件患者的新疗法(例如,Nivolumab和Ipilimumab)的晚期黑色素瘤的估计成本是基于当前国家综合癌症网络治疗指南11.以及近期晚期黑色素瘤的成本估算。12.10bet网站大全根据文献中报道的资源价值,并将其夸大为2019年的美元。

分析。该模型计算了三个组的期望值(平均每人),包括成本和质量寿命(有效性)。未来的成本和收益每年以3%折现以调整现值。3%的贴现率是根据2019年美联储现行贴现率选择的。13.ICER的计算方法是频繁使用或部分使用防晒霜组与不使用防晒霜组之间的成本差异除以qaly的差异。根据临床和经济评论研究所对一项新服务是否具有成本效益,是否符合美国政府的报销决定,15万美元/QALY的门槛可能被用作上限基准。14.

敏感度。为了确定模型估计中的不确定性程度,我们进行了单向敏感性分析,其中每个模型输入通过一系列可信值(表1),并观察到基本结果的变化。模型参数在高值和低值之间使用可用的95% ci进行测试。在没有CIs的情况下,采用文献中报道的其他值或±30%的基值(表1)。我们还进行了概率敏感性分析,从每个参数的指定概率分布中重新随机抽样1000次。该方法使用蒙特卡罗模拟同时解决了数据估计的不确定性。对成本投入分配Gamma分布,对概率和效用分配beta分布。表1

值得注意的是,考虑到Watts和NYS医疗补助人口之间的种族差异,使用了NYS医疗补助白人和非白人种族的数据来计算每个亚组的特定黑素瘤风险。同样,性别和使用日光浴床对黑色素瘤风险的影响也独立计算(补充表1)。

结果

表2为三级干预提供模型的主要输出(即频繁,有些,没有防晒使用)。净值频繁,一些,没有防晒霜的价值分别为1302美元,1248美元和973美元。换句话说,除了没有防晒霜的情况下,频繁的防晒覆盖率的额外成本是每位登记率为329美元,以8225美元/ QALY的标志物为0.04 QALYS。对于某些防晒覆盖范围,额外成本为每位登记率为275美元,以13,750美元/ Qaly为0.02 qalys的增益。成本效益可接受性曲线表明,只有在愿意支付愿意少于$ 8225 / qaly时,才是没有防晒掩护的首选选择。在所有其他情况下,频繁的防晒霜是最具成本效益和首选的干预选项(图1)。图1

对高危人群(全是白人)的防晒霜使用情况进行了亚组分析(表2)。在这个亚组中,经常使用、部分使用和不使用防晒霜的净现值成本分别为1456美元、1544美元和1219美元。与不使用防晒霜相比,经常使用防晒霜的QALY增量收益为0.046,ICER为5220美元/QALY。与使用一些防晒霜相比,频繁使用防晒霜总是占主导地位。表2

敏感性分析结果

在单向敏感性分析中,该模型的关键驱动因素是防晒剂,黑素瘤概率持续超过一年的成本,以及转移性黑素瘤的成本(由于治疗成本;补充图1)。基于敏感性分析的三种干预措施的成本-效果散点图显示,频繁使用防晒霜是最有效的干预措施,但与成本略高相关(图2)。一些防晒剂使用效果较小但更昂贵。没有防晒剂使用是最不有效和最低昂贵的干预。图2

值得注意的是,在1000个模拟概率敏感性分析中,频繁使用防晒霜的ICER范围从频繁使用防晒霜成为主要治疗方法(更有效且更便宜)到41,338美元/QALY(仍低于医疗干预的可接受阈值)。频繁使用防晒霜比不使用防晒霜占优势的可能性约为10%(在象限IV中113/1000点)。在其余90%的情况下(在象限I中887/1000点),频繁使用防晒霜代表了临床疗效提高和成本增加之间的有利权衡(图3.)。不使用防晒霜从来不是主流策略。图3.

此外,我们还对模型中使用的每个变量进行了敏感性分析,包括使用防晒霜的频率、白人与非白人种族、性别以及使用>10或<10的日光浴床。敏感性分析显示,我们的模型对这些特征的任何变化都不敏感。

讨论

我们的模型关注的是纽约医疗补助计划的人群,并建议为他们的儿童受益人覆盖防晒霜可能是一种具有成本效益的策略,以减少黑色素瘤的终生负担。尤其重要的是,卫生系统在决定是否将特定治疗纳入旨在改善护理同时降低成本的临床途径时,应考虑到患者面临的障碍和挑战。目前,防晒霜的价格对许多社会经济地位较低的家庭来说可能是望而却步的,但像纽约医疗补助计划这样的大型政府健康保险公司有能力让大约250万名儿童获得这种光保护策略。15.

据估计,当地黑色素瘤的治疗费用为5879美元/年,转移性黑色素瘤的治疗费用为219,536美元/年(表1)。虽然局部黑素瘤成本保持稳定,但有针对性的和免疫药剂是治疗范式的新增功能,显着提高了治疗成本。初级预防策略,如使用常规防晒使用提供了一种经济高效的替代方案。频繁的防晒剂使用是8225美元/ QALY,远远低于150,000美元/ QALY成本效益门槛,或者对许多其他医疗干预措施的意愿愿意支付,导致0.04 QALYS的收益(表2)。相比之下,他汀类药物(普遍存在的降胆固醇药物,通常由健康保险公司提供)的ICER为33,495美元/QALY,增加0.26 QALY。16.

实施该策略的最重要的障碍是个人层面的防晒剂的高价。然而,像医疗补助类似的大型政府组织有能力以竞争对手的竞标策略在贴现率上获得实惠的防晒霜,由此制造商提供了大量折扣,以便为组织参与者提供产品的独家权利。这
为诺玛制造商品的大型政府组织的购买力已被省略营养援助计划(SNAP),学校膳食,女性,婴儿和儿童(WIC)计划成功地举例说明17.和医疗保险。18.使用同样的策略,我们相信医疗补助可以使目前的市场价格下降,以平均每年每名儿童60到120美元的折扣价获得并提供高质量的防晒霜。此外,儿科医生也将在确保防晒霜用于目标接受者——儿童身上,并防止这种资源被滥用方面发挥关键作用。儿科医生很可能是防晒霜的主要“看门人”,他们将负责处方资源和随后的补充。如果父类发送重新填充请求的速度过快或过慢,则可能会滥用或未充分利用资源。在这些情况下,定期检查、收集接触和旅行的详细历史、评估患者的规模和成长、与孩子和父母进行讨论,以及教育他们正确使用防晒霜将是重要的工具。

初级预防干预的批评者可能会争辩说,对如此庞大的人口来说,预防性药物的成本超过了减少疾病发病率的好处。然而,最近一项针对澳大利亚中年人群使用防晒霜的成本效益研究显示,与30年全年全身皮肤检查相比,定期使用防晒霜30年可使黑素瘤死亡人数减少38.7%,同时可节省1.071亿英镑的医疗保健和社会成本。19.此外,针对这种干预,他们可能认为非白人血统的人很少得黑色素瘤(非洲裔美国人0.1%,白种人2.6%)20.)或更有可能出现较少依赖紫外线的亚型,因此没有受益于使用防晒霜。然而,尽管有色人种的皮肤癌总发病率相对较低,但这一人群的皮肤癌往往呈非典型性或较晚期,因此预后较差。21,22当黑人和西班牙裔人开发黑素瘤时,它们一直显示出比白人更糟糕的5年生存率(黑色患者65%,为白人的91%)。23.这种差异很大程度上是由于检测的太晚,但一个重要因素是人们误以为深色皮肤能完全保护自己不受紫外线的伤害。虽然皮肤中增加的黑色素具有保护作用,但皮肤的颜色有相当大的异质性。然而,和非西班牙裔白人一样,深色皮肤的人也会被晒伤,这是紫外线损伤的一个无可辩驳的迹象,也是所有肤色的皮肤都需要光保护的证据。此外,据预测,到2050年,50%的美国人口将是黑人、西班牙裔或亚裔,24.为所有群体提供光保护工具至关重要。我们建议与儿童的儿科医生讨论,可以告知和指导这种资源的使用。

在我们的纽约医疗补助模式中,32%的注册者是白人,22%是黑人,28%是西班牙裔,18%是其他族裔。8.相比之下,其他州拥有多达98%的白色登记(例如,爱达荷)。实际上,当我们对高风险白人小儿儿科人口进行亚组分析时,黄帝推到5220美元/ QALY(表2)。这些发现表明
其他州的防晒剂的覆盖范围也可能以较低的成本表现出更大的影响。这些调查结果强调了使该资源可用于所有较低的社会经济地位系列的重要性。

额外的初级预防战略,包括教育和公共卫生运动,与防晒的财政保障相结合,可为皮肤癌预防提供最佳效益。25.澳大利亚是第一个成功开展公共卫生运动以减少皮肤癌发病率和相关死亡的国家。SunSmart于1988年在澳大利亚推出,旨在通过预防和早期检测项目降低皮肤癌的发病率、发病率和死亡率。它提倡防晒行为,包括穿防护服,涂抹广谱防晒系数30+的防晒霜,中午避免太阳直射,使用遮阴处,以及避免室内晒黑。这一运动非常成功,在1988年至2011年期间预防了近5万例癌症和1400例皮肤癌死亡,净节省了9200万美元。26.同样,在美国实施了Sun安全和教育计划。射线和防晒剂:MD Anderson Cancer Center发起了Sun安全课程,向他们教导他们对幼儿,父母和教师的阳光安全行为。27.在几十年来,将遵循这些计划的结果。此外,日上的当局,小学和高中的当局可以在预期人群中的这种资源分散中发挥重要作用,同时还可以在正确使用教育。研究表明,学校是一项未充分利用的防晒资源,可以从国家赞助的方案中受益,鼓励太阳安全行为。28.

如今,防晒霜的重要性在医疗保健组织中都会受到关注。退伍军人健康管理局(VHA)是一家联邦政府组织,目前允许医疗提供者规定六种不同的防晒,不同的SPF覆盖和活性成分。29.防晒霜是一项可通过灵活支出账户(FSA)和健康支出账户(HSA)报销的费用,用于员工赞助的健康计划。30.但是,虽然值得称道,但这些政策的范围有限。例如,VHA主要处理较旧的人口,通常不会涵盖儿童和青少年。同样,FSA和HSA确保具有一些可支配收入的人群,而医疗补助可能
提供那些不能经常负担过度的人。

有许多其他预防工具具有显着影响健康和生活质量的潜力。例如,提供营养食品,运动设备,住房和运输可能会对长期的健康结果产生积极影响。也就是说,由于预算限制,政府卫生保健组织限制了可以在药房中找到的治疗,药物和相关项目的覆盖率合理。向前迈进,专注于外部因素,例如健康的社会决定因素以及在开发以患者为中心的临床途径时必须考虑到护理和资源。10bet网站大全31.鉴于预防保健的重要性,住房或交通服务等其他政府部门也可能发现,补贴额外服务具有成本效益,有利于公共卫生。成本-效果分析,如上述模型,是一个重要的工具,以决定目前未覆盖的治疗是否应包括在临床途径。

潜在的局限性

我们分析中的潜在限制涉及数据有限的某些参数。例如,我们开始在3年龄的干预,这是瓦特等人的最早年龄的年龄。5.年龄较小的儿童也可以使用其他防晒措施(衣服、帽子等),在室内和阴凉处待更多时间,身体表面积小得多,尽量减少婴儿时期暴露在阳光下的时间。然而,在实践中,3岁以下的儿童也应该提供这种好处,因为他们的皮肤特别脆弱,尽早建立健康的行为和习惯是很重要的。

此外,我们的模型不区分黑色素瘤的亚型,包括肢端小痣黑色素瘤(ALM)和黏膜黑色素瘤等亚型。这些亚型发生在紫外线照射较少的地区,因此可能较少受到防晒霜的影响。32.关于防晒霜对这些亚型的影响,已有有限的数据发表。然而,这些亚型的总体发病率非常低。例如,ALM在黑人中为1.8/ 100万,在非西班牙裔白人中为2.6/ 100万。33.因此,这些罕见的、非紫外依赖的黑色素瘤总体上只占黑色素瘤总数的很小一部分,因此它们的纳入对我们模型的结果的影响可以忽略不计。

该模型的另一个局限性是缺乏关于非黑色素瘤皮肤癌(NMSCs)和非典型痣的信息,因为与黑色素瘤相比,它们不需要报告。如果将监测和治疗NMSCs/非典型痣的费用包括在模型中(额外的48亿美元/年),这种干预可能会
显着提高使用防晒剂的价值。

结论

全国范围内的,超过3500万儿童被医疗补助保险。15.为这些儿童提供防晒霜有可能成为一种有效的初级预防措施,以减少黑素瘤发病率和应对不断上升的医疗费用。在我们的模型中,频繁使用防晒霜将导致参保者qaly的增加,是一种具有成本效益的干预措施。基于这些发现,我们建议使用医疗补助计划覆盖的防晒霜。这一政策改变通过鼓励防晒霜的使用和依从性,特别是在年轻人群中,有能力预防皮肤癌,阻止因紫外线暴露导致的黑色素瘤治疗率和成本的上升。

本产品中引用的补充材料可以在本文的在线PDF找到。

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