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研究报告

医疗补助将儿童防晒霜覆盖作为减少黑素瘤负担的一级预防策略:成本-效果分析

撰写

黎明女王,MD1;克里斯汀劳伦,MD2;理查德D Carvajal,MD3.;梅根·H·特雷格医学博士1;康纳斯通,英航1;Chin Hur,医学博士,公共卫生硕士3.;罗伯特斯特恩,MD4;Daniel C Malone, RPh, PhD, FAMCP5;Larisa J Geskin,MD6

联系

1哥伦比亚大学瓦格洛斯外科医学院,纽约,纽约
2哥伦比亚大学欧文医学中心皮肤科,儿科,纽约,纽约
3.哥伦比亚大学欧文医学中心,医学系,纽约,纽约
4贝斯以色列女执事医疗中心,哈佛医学院,波士顿,MA
5犹他州大学盐湖城药物治疗系
6哥伦比亚大学欧文医学中心,皮肤科,纽约,纽约

披露的信息

作者报告没有相关的财务关系。该研究没有收到公众,商业或非营业部门的资助机构的任何特定授权。

引文

J Clin Pathways.。2021; 7(3): 51-58。doi: 10.25270 / jcp.2021.04.00001
2021年1月14日收到;接受2021年3月19日。

对应

Larisa J Geskin,MD
皮肤科部门
赫伯特欧文馆
华盛顿堡大街161号,12楼
纽约,纽约10032
电话:(212)305-5293
传真:(212)795-1859
电子邮件:ljg2145@cumc.columbia.edu

抽象的:黑色素瘤治疗成本继续上升。防晒剂是一种光保护工具,可以降低黑素瘤的发生率,但对于较低的社会经济群体来说可能是对的。纽约州(NYS)Medicaid,诺伊斯不足的主要保险公司,不提供防晒霜的报道。我们开发了一个模型测试,该假设是NYS医疗报告对儿科受益者的遮阳帽的报道是一种成本效益,以降低黑色素瘤的负担。研究设计和方法:使用基于来自公开文献的数据的健康状态转换马尔可夫模型进行成本效益分析。结果测量的结果包括健康成本,质量调整的寿命年(QALYS)和增量成本效益率(ICER)。结果:使用卫生保健意愿支付门槛为15万美元/QALY,频繁使用防晒霜是一种具有成本效益的干预措施(ICER< 8225美元/QALY),比一些或不使用防晒霜更好。结论:在NYS医疗补助人群中覆盖防晒霜是一种经济有效的干预措施。防晒霜的价格是一个重要的使用障碍,但州和国家建议保险公司为服务不足的人提供防晒霜,这可能会克服这个障碍。

关键词:皮肤癌,黑色素瘤,儿科,卫生经济学,初级预防,防晒霜


黑色素瘤是一种潜在的致命但可预防的疾病,在过去的二十年中已经出现了发病率的巨大升高。今天,黑色素瘤是男女中第五次常见的癌症,1最近,黑色素瘤的发生率大幅增加,影响15至39岁的个体。22011年,在美国治疗黑素瘤的年度成本估计为33亿美元。3.由于新的靶向和免疫疗法,这些费用在过去5年显著增加。相比之下,像防晒霜或防护服这样的光保护策略的成本远远低于皮肤癌治疗的成本。

最近的研究提供了儿童期使用防晒霜与黑色素瘤发病率降低之间的正相关证据。2011年,澳大利亚的一项随机临床试验发现,经常使用防晒霜与侵袭性黑色素瘤的风险较低有关。4同样,对45岁的澳大利亚成年人的研究发现,自我报告的童年和终身阳光用途与黑素瘤的风险较低有关。5那些应用防晒霜的人最常降低黑素瘤的风险高达40%。

然而,对于许多家庭,包括医疗补助所涵盖的家庭,防晒产品是持久的。防晒霜可以相当于医疗补助受益人总收入的1.1%至2.3%。6A防晒霜的成本应该在黑色素瘤治疗成本上升的背景下进行评估。在这里,我们提出了一个模型来确定为儿童人群提供防晒霜是否可以成为纽约州(NYS)医疗补助计划的一种具有成本效益的一级预防策略,并将降低黑色素瘤的发病率和治疗相关的成本。

材料与方法

利用已发表文献中的数据评估进行了成本-效果分析,以评估儿童使用防晒霜对降低黑色素瘤终生发病率的影响。这项干预是针对纽约市医疗补助人口中的白人和非白人儿童(3-18岁)提出的。选择3岁作为开始年龄,因为有使用防晒霜的数据(补充文本)。5干预在童年期间测试了三个水平的防晒应用:频繁使用(几乎每日使用,理想地重新施加每2小时,厚度约为2 mg / cm2,SPF> 30),一些使用(50%频繁使用:无重新应用,厚度〜1mg / cm2,和/或spf <30),无用。值得注意的是,“有些”防晒剂使用表示在一天的过程中的低于推荐的防晒保护水平,但假设防晒霜几乎每天都会像经常使用一样应用。因此,一些防晒使用者不会使个人暴露于周期性的高强度暴露的简要剧集,这在一些研究中已被发现增加黑色素瘤风险。7建立了一个终生马尔科夫模型来模拟黑色素瘤的发生。主要结果是每质量调整生命年(QALY)的成本。

马尔可夫模型

在TreeAge Pro 2018 (TreeAge Software, Inc, Williamstown, MA)中构建健康状态转换Markov模型(补充图像1)。队列模型由互斥的健康状态组成,因此每个人一次只能拥有一种健康状态。健康状况包括:(1)无疾病/健康;(2)局部黑色素瘤;(3)区域黑色素瘤;(4)转移性黑色素瘤;和(5)死了。根据现有文献,该模型假设NYS医疗补助计划的儿童将从3岁开始接受干预,并持续15年(至18岁)。5每年的周期长度被用来模拟剩余寿命的成本和影响,最长为79岁(美国的平均预期寿命)。NYS医疗补助儿童人口按性别(男性、女性)和种族(白人、非白人)的分布也被考虑在内。8背景,基于2016年的NYS人口数据,背景死亡率在模型中依赖于模型。9该模型估计了在三种不同程度上接受干预的儿童的所有健康和成本结果:频繁使用防晒霜、部分使用防晒霜和不使用防晒霜。该模型的主要结果包括卫生保健成本、QALYs和增量成本效益比(ICER)。在研究期间遵守了最近的最佳卫生经济建模准则。

模型输入和来源

表1提供有关模型中使用的数据和计算的详细信息。关于过渡概率、死亡率和卫生实用程序的信息可在补充材料。

资源使用和成本。如果防晒霜的成本包含在福利范围内,那么10bet网站大全该研究包括了卫生系统提供的资源。防晒霜的成本是基于Johal等人的研究,6这估计,每年将在“实际”使用条件下适度的成人适用于“实际”使用条件,每年花费98.18美元(通用)至201.30美元(姓名 - 品牌)。我们估计,儿童平均使用成人的一半(49.09美元至100.65美元/年),因此我们的模型基于48美元至72美元的范围,估计为60美元的防晒费用为60美元。我们假设常常防晒使用60美元/年,一些防晒霜使用30美元/年,而且没有防晒率为0美元/年。

保健系统的成本包括在黑色素瘤的常规诊断,治疗和随访中消耗的资源。10bet网站大全保健费用包括对黑色素瘤的全身临床皮肤检查,病理和切除成本以及各种治疗(例如冷冻疗法,切除,化疗,免疫疗法)进行访问。局部黑素瘤的诊断和治疗保健成本基于Guy等人,10虽然治疗掺入符合条件患者的新疗法(例如,Nivolumab和Ipilimumab)的晚期黑色素瘤的估计成本是基于当前国家综合癌症网络治疗指南11以及近期晚期黑色素瘤的成本估算。1210bet网站大全根据文献中报道的资源价值,并将其夸大为2019年的美元。

分析。该模型计算了预期的值(平均值),包括三个臂的成本和qalys(有效性)。未来的成本和福利每年折扣为3%,以调整至现代值。根据2019年的当前美联储折扣率,选择了3%的折扣率。13ICER的计算方法是频繁使用或部分使用防晒霜组与不使用防晒霜组之间的成本差异除以qaly的差异。根据临床和经济评论研究所对一项新服务是否具有成本效益,是否符合美国政府的报销决定,15万美元/QALY的门槛可能被用作上限基准。14

灵敏度。为了确定模型估计中的不确定性程度,我们进行了单向敏感性分析,其中每个模型输入通过一系列可信值(表1)观察到基础结果的变化。在可用时使用95%CIS在高值和低值之间进行模型参数。在没有CIS的情况下,应用文献中报告的其他值或±30%的基本值(表1)。我们还进行了概率敏感性分析,从每个参数的指定概率分布中重新随机抽样1000次。该方法使用蒙特卡罗模拟同时解决了数据估计的不确定性。对成本投入分配Gamma分布,对概率和效用分配beta分布。表1

值得注意的是,考虑到Watts和NYS医疗补助人口之间的种族差异,使用了NYS医疗补助白人和非白人种族的数据来计算每个亚组的特定黑素瘤风险。同样,性别和使用日光浴床对黑色素瘤风险的影响也独立计算(补充表1)。

结果

表2.提供三种干预水平(即频繁使用、部分使用、不使用防晒霜)模型的主要输出。经常使用、部分使用和不使用防晒霜的净现值成本分别为1302美元、1248美元和973美元。换句话说,如果ICER为8225美元/QALY,那么与不使用防晒霜相比,经常使用防晒霜的医疗补助计划(Medicaid)每名参会者的额外费用为329美元,可获得0.04 QALY。对于某些防晒霜覆盖,每个注册者额外费用为275美元,可以获得0.02个QALY, ICER为13,750美元/QALY。成本-效益可接受性曲线表明,只有当支付意愿低于8225美元/QALY时,没有防晒霜覆盖才是首选选项。在所有其他情况下,经常使用防晒霜是最具成本效益和首选的干预方案(图1)。图1

进行亚组分析检查在高风险(全白色)人群中使用防晒剂(表2.)。该亚组频繁,一些和阳光圈的净值成本分别为1456美元,1544美元和1219美元。与没有防晒霜相比,QALYS的增量益处为0.046,频繁的防晒霜,导致了5220美元/ QALY的标语。与一些防晒霜相比,频繁的防晒件始终是主导战略。表2.

敏感性分析结果

在单向敏感性分析中,该模型的关键驱动因素是防晒霜的成本、黑色素瘤持续一年以上的可能性以及转移性黑色素瘤的成本(由于治疗成本;补充图1)。基于三个干预臂的灵敏度分析的成本效益散点图表明频繁的防晒剂使用是最有效的干预,但成本略高于略高(图2)。一些防晒剂使用效果较小但更昂贵。没有防晒剂使用是最不有效和最低昂贵的干预。图2

值得注意的是,在1000个模拟概率敏感性分析中,频繁使用防晒霜的ICER范围从频繁使用防晒霜成为主要治疗方法(更有效且更便宜)到41,338美元/QALY(仍低于医疗干预的可接受阈值)。频繁使用防晒霜比不使用防晒霜占优势的可能性约为10%(在象限IV中113/1000点)。在其余90%的情况下(在象限I中887/1000点),频繁使用防晒霜代表了临床疗效提高和成本增加之间的有利权衡(图3.)。没有防晒霜永远不会是主导战略。图3.

另外,对我们模型中使用的每个变量进行了敏感性分析,包括防晒使用的频率,白色与非白人种族,性别和晒黑床使用> 10或<10。敏感性分析显示,我们的模型对任何这些特征的变化不敏感。

讨论

我们的型号侧重于NYS Medicaid人口,并提出了对其儿科受益者的防晒霜的覆盖可能是减少黑素瘤终身造成的经济效益的策略。尤其重要的是,卫生系统纳入患者在决定是否包括在临床途径上的决定中的障碍和挑战,这是指在临床途径上意味着改善护理的同时降低成本。目前,防晒价格可能对许多较低的社会经济地位家庭令人满意,但是像NYS Medicaid这样的大型政府卫生保险公司有能力使这种光保护策略能够获得〜250万儿童。15

黑色素瘤治疗成本估计为局部黑素瘤的5879美元/年度至219,536美元/转移性黑素瘤(表1)。虽然当地黑色素瘤的成本保持稳定,但靶向和免疫制剂是治疗范式的新补充,显著增加了治疗成本。初级预防策略,如定期使用防晒霜,提供了一种具有成本效益的替代方法。频繁使用防晒霜的ICER为8225美元/QALY,远低于许多其他医疗干预措施的15万美元/QALY成本效益阈值或支付意愿,并导致获得0.04 QALY (表2.)。相比之下,他汀类药物(普遍存在的降胆固醇药物,通常由健康保险公司提供)的ICER为33,495美元/QALY,增加0.26 QALY。16

实施该策略的最重要的障碍是个人层面的防晒剂的高价。然而,像医疗补助类似的大型政府组织有能力以竞争对手的竞标策略在贴现率上获得实惠的防晒霜,由此制造商提供了大量折扣,以便为组织参与者提供产品的独家权利。这
大型政府组织对非药品的购买力已经被补充营养援助计划(SNAP)、学校膳食、妇女、婴儿和儿童计划(WIC)成功地证明,17和医疗保险。18使用同样的策略,我们认为医疗补助可能会使当前的市场价格降低,以平均每年60至120美元/年/儿童的折扣费用提供高质量的防晒霜。此外,儿科医生也将在确保防晒剂在其预期的收件人,孩子和防止挪用这种资源中使用过担心的作用。儿科医生可能是主要的防晒网守人,将负责要求资源并进行后续补充。将请求迅速或太慢的父母可以挪用或缺乏资源。定期办理登机手续,收集曝光和旅行的详细历史,评估患者的规模和增长,与儿童和父母的讨论以及适当的防晒使用的教育将成为这些情况的重要工具。

初级预防干预措施可能争辩说,预防性药物对如此大的人口的成本超过了疾病发病率降低的益处。然而,最近在中年澳大利亚人口中的防晒使用的成本效益研究显示,30岁的常规防晒使用导致黑素瘤死亡减少38.7%,年度全身皮肤检查,同时节省了107.1英镑百万,综合医疗保健和社会成本。19此外,具体涉及这种干预,他们可能会争辩说,非白人血症的人很少获得黑素瘤(非洲裔美国人的0.1%,为高加索人对2.6%vs20.)或者更有可能呈现较少的UV依赖性亚型,因此不受防晒使用的益处。然而,虽然皮肤癌的皮肤癌的总体发病率相对较低,但这种人群中的皮肤癌往往会出现非典型或更先进的阶段,从而携带更糟糕的预后。21日,22日当黑人和西班牙人患上黑素瘤时,他们的5年生存率一直低于白人(黑人患者65%,白人91%)。23这种差异在很大程度上是由于迟到的检测,但一个重要因素是具有较深皮肤赋予紫外线的较深皮肤的误解。虽然皮肤中的黑色素增加是保护性的,但在颜色的皮肤上存在相当大的异质性。然而,像非西班牙裔白人一样,皮肤较深的人体验晒伤,紫外线伤害的无限迹象,并证明所有颜色的皮肤都需要光保护。此外,预测到2050年,美国人口的50%将是黑色,西班牙裔或亚洲人,24使所有群组获得光保护工具使其至关重要。我们建议与儿童儿科医生的讨论可以为此资源提供信息和指导使用。

在我们的NYS Medicaid模型中,32%的登记者是白色的,22%是黑色的,28%是西班牙裔,18%是其他。8相比之下,其他州拥有多达98%的白色登记(例如,爱达荷)。实际上,当我们对高风险白人小儿儿科人口进行亚组分析时,黄帝推到5220美元/ QALY(表2.)。这些调查结果表明
其他州的防晒医疗补助覆盖范围可能同样会以更低的成本显示出更大的效果。这些发现强调了向所有社会经济地位较低的家庭提供这种资源的重要性。

包括与防晒的金融覆盖一起使用的教育和公共卫生活动,包括教育和公共卫生活动,可以在皮肤癌预防方面提供最佳益处。25澳大利亚是第一个成功实施公共卫生运动的国家,以减少皮肤癌症和相关死亡的发病率。1988年在澳大利亚推出了Sunsmart,通过预防和早期检测计划降低皮肤病发病率,发病率和死亡率。它促进了阳光安全行为,包括使用防护服,应用广谱SPF 30+防晒霜,避免在午间,使用阴影,避免室内晒黑。这项活动非常成功,并预防1988年至2011年间皮肤癌的近50,000名癌症和1400人死亡,净储蓄为9200万美元。26同样,在美国实施了Sun安全和教育计划。射线和防晒剂:MD Anderson Cancer Center发起了Sun安全课程,向他们教导他们对幼儿,父母和教师的阳光安全行为。27这些项目的成果将在未来几十年得到跟进。此外,日托中心、小学和高中的有关部门可以在向目标人群分配这一资源方面发挥重要作用,同时也提供正确使用这一资源的教育。研究表明,学校是一种未充分利用的防晒资源,可以受益于国家资助的鼓励防晒行为的项目。28

如今,防晒霜的重要性在医疗保健组织中都会受到关注。退伍军人健康管理局(VHA)是一家联邦政府组织,目前允许医疗提供者规定六种不同的防晒,不同的SPF覆盖和活性成分。29防晒霜是一项可通过灵活支出账户(FSA)和健康支出账户(HSA)报销的费用,用于员工赞助的健康计划。30.然而,这些政策虽然值得称赞,但范围有限。例如,VHA主要治疗老年人,一般不包括儿童和青少年。同样地,金融服务保险公司和健康保险公司为有一定可支配收入的人群提供保险,而医疗补助则可以
为那些不能经常使用防晒霜的人提供帮助。

有许多其他预防工具具有显着影响健康和生活质量的潜力。例如,提供营养食品,运动设备,住房和运输可能会对长期的健康结果产生积极影响。也就是说,由于预算限制,政府卫生保健组织限制了可以在药房中找到的治疗,药物和相关项目的覆盖率合理。向前迈进,专注于外部因素,例如健康的社会决定因素以及在开发以患者为中心的临床途径时必须考虑到护理和资源。10bet网站大全31.鉴于预防性护理的重要性,住房或运输服务等其他政府分支机构也可能发现补贴额外的服务是具有成本效益和有益的公共卫生。诸如上述模型的成本效益分析是如果应包括在临床途径中应包括目前未覆盖的治疗的重要工具。

潜在的限制

在我们的分析中,潜在的局限性与数据有限的某些参数有关。例如,我们在三岁时开始干预这是瓦茨等人得到防晒霜使用数据的最早年龄。5年轻的儿童也可能使用其他防晒措施(服装,帽子等),在室内和阴影中花费更多时间,并具有更小的体表面积,最大限度地减少婴儿期的阳光暴露。然而,在实践中,由于皮肤特别容易受到攻击,还应提供超过3年的儿童,并且尽早建立健康的行为和实践非常重要。

此外,我们的模型不会区分黑素瘤的亚型,包括亚硫脲素黑色素瘤(ALM)和粘膜黑色素等亚型。这些亚型发生在接受紫外线暴露的区域,因此可能对防晒应用影响较小。32.关于防晒霜对这些亚型的影响,已有有限的数据发表。然而,这些亚型的总体发病率非常低。例如,ALM在黑人中为1.8/ 100万,在非西班牙裔白人中为2.6/ 100万。33.因此,这些罕见的非UV依赖性黑色素瘤总体包括黑色素瘤的总数的非常小的分数,因此它们的夹杂物可忽略地影响我们模型的结果。

该模型的另一个局限性是缺乏关于非黑色素瘤皮肤癌(NMSCs)和非典型痣的信息,因为与黑色素瘤相比,它们不需要报告。如果将监测和治疗NMSCs/非典型痣的费用包括在模型中(额外的48亿美元/年),这种干预可能会
显着提高使用防晒剂的价值。

结论

在全国范围内,有超过3500万儿童享受医疗补助。15为这些儿童提供防晒霜有可能成为一种有影响力的主要预防措施,以降低黑素瘤的发病率和战斗上升的医疗费用。在我们的模型中,频繁的防晒使用将导致Qalys增加登记者,并且是一种成本效益的干预。根据这些调查结果,建议采用医疗补助的防晒覆盖范围。这种政策改变能够通过鼓励防晒使用和遵守尤其是在较年轻的人群中,停止治疗与紫外线暴露的黑色素瘤的上升和成本来防止皮肤癌。

这篇文章中引用的补充材料可以在这篇文章的在线PDF中找到。

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